Warum habe ich einen Medicare-Ablehnungsbrief erhalten?
Medicare kann aus verschiedenen Gründen Ablehnungsschreiben ausstellen. Beispiele für diese Gründe sind:
- Sie haben Dienstleistungen erhalten, die Ihr Plan medizinisch nicht für notwendig hält.
- Sie haben einen Medicare Advantage-Plan (Teil C) und sind außerhalb des Anbieternetzwerks gegangen, um Pflege zu erhalten.
- Die Rezeptur Ihres verschreibungspflichtigen Medikamentenplans enthält kein Medikament, das Ihr Arzt verschrieben hat.
- Sie haben Ihr Limit für die Anzahl der Tage erreicht, an denen Sie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung betreut werden können.
Wenn Sie ein Medicare-Ablehnungsschreiben erhalten, enthält es normalerweise spezifische Informationen darüber, wie Sie gegen die Entscheidung Berufung einlegen können. Wir werden später in diesem Artikel auf die Details des Berufungsverfahrens eingehen.
Arten von Ablehnungsbriefen
Medicare sendet Ihnen möglicherweise verschiedene Arten von Ablehnungsschreiben. Hier werden einige gängige Arten von Briefen besprochen, die Sie möglicherweise erhalten.
Allgemeiner Hinweis oder Hinweis auf Medicare-Nichtdeckung
Sie erhalten eine Mitteilung über die Nichtdeckung von Medicare, wenn Medicare die Versorgung, die Sie von einer ambulanten Rehabilitationseinrichtung, einem Heimgesundheitsamt oder einer qualifizierten Pflegeeinrichtung erhalten, nicht mehr abdeckt. Manchmal benachrichtigt Medicare möglicherweise einen Arzt, der Sie dann kontaktiert. Sie müssen mindestens 2 Kalendertage vor dem Ende des Dienstes benachrichtigt werden.
Qualifizierte Pflegeeinrichtung Hinweis für fortgeschrittene Begünstigte
In diesem Schreiben werden Sie über einen bevorstehenden Service oder Artikel in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung informiert, den Medicare nicht abdeckt. In diesem Fall hat Medicare den Service als medizinisch nicht angemessen und notwendig erachtet. Der Service kann auch als Sorgerecht (nicht medizinisch bedingt) angesehen werden, das nicht abgedeckt ist.
Sie können diese Benachrichtigung auch erhalten, wenn Sie kurz davor sind, Ihre zulässigen Tage gemäß Medicare Teil A zu erfüllen oder zu überschreiten.
Vorankündigung des Leistungsempfängers
Diese Mitteilung erfolgt, wenn Medicare Dienstleistungen gemäß Teil B verweigert hat. Beispiele für mögliche verweigerte Dienstleistungen und Gegenstände sind einige Arten von Therapien, medizinische Versorgung und Labortests, die als medizinisch nicht notwendig erachtet werden.
Bekanntmachung über die Verweigerung der medizinischen Versorgung (Integrierte Verweigerungsbekanntmachung)
Diese Mitteilung richtet sich an Medicare Advantage- und Medicaid-Begünstigte, weshalb sie als integrierte Ablehnungsmitteilung bezeichnet wird. Es kann die Deckung ganz oder teilweise verweigern oder Sie darüber informieren, dass Medicare einen zuvor genehmigten Behandlungskurs abbricht oder reduziert.
Wie kann ich Berufung einlegen?
Wenn Sie der Meinung sind, dass Medicare einen Fehler bei der Verweigerung der Deckung gemacht hat, haben Sie das Recht, gegen die Entscheidung Berufung einzulegen. Beispiele dafür, wann Sie Berufung einlegen möchten, sind ein abgelehnter Anspruch auf eine Dienstleistung, ein verschreibungspflichtiges Medikament, einen Test oder ein Verfahren, das Sie für medizinisch notwendig halten.
Wie Sie Berufung einlegen, hängt häufig davon ab, unter welchen Medicare-Teil der Anspruch fällt. Hier ist eine Kurzanleitung, wann und wie Sie einen Anspruch einreichen können:
| Ein Teil von Medicare | Zeitliche Koordinierung | Beschwerdeformular | Nächster Schritt, wenn die erste Berufung abgelehnt wird |
|---|---|---|---|
| A (Krankenversicherung) | 120 Tage nach der ersten Benachrichtigung | Medicare Redetermination Form oder rufen Sie 800-MEDICARE an | Fahren Sie mit der erneuten Überprüfung von Stufe 2 fort |
| B (Krankenversicherung) | 120 Tage nach der ersten Benachrichtigung | Medicare Redetermination Form oder rufen Sie 800-MEDICARE an | Fahren Sie mit der erneuten Überprüfung von Stufe 2 fort |
| C (Vorteilspläne) | 60 Tage nach der ersten Benachrichtigung | Ihr Medicare Advantage-Plan muss Sie über das Berufungsverfahren informieren. Sie können auch eine beschleunigte Überprüfung beantragen, wenn Sie eine Antwort benötigen, die schneller als 30 bis 60 Tage dauert | Weiterleitung an Beschwerden der Stufe 2; Beschwerden der Stufe 3 und höher werden über das Office of Medicare Hearings and Appeals bearbeitet |
| D (verschreibungspflichtige Arzneimittelversicherung) | 60 Tage nach der ersten Deckung | Sie können eine besondere Ausnahme von Ihrem Drogenplan beantragen oder eine Neubestimmung (Berufungsstufe 1) von Ihrem Plan beantragen | Fordern Sie eine weitere Überprüfung bei einer unabhängigen Überprüfungsstelle an |
Wenn Sie Medicare Teil C haben und mit der Behandlung Ihres Plans während des Berufungsverfahrens unzufrieden sind, können Sie eine Beschwerde bei Ihrem staatlichen Krankenversicherungsprogramm einreichen.
Lesen Sie das Beschwerdeverfahren Ihres Plans sorgfältig durch. Ihr Ablehnungsschreiben enthält normalerweise Informationen oder sogar ein Formular, mit dem Sie Berufung einlegen können. Füllen Sie das Formular einschließlich Ihrer Telefonnummer vollständig aus und unterschreiben Sie Ihren Namen.
Bitten Sie Ihren Arzt, Ihnen bei Ihrer Berufung zu helfen. Ihr Anbieter kann eine Erklärung darüber abgeben, warum das betreffende Verfahren, der Test, der Gegenstand, die Behandlung oder das Medikament medizinisch notwendig ist. Ein Anbieter medizinischer Geräte kann bei Bedarf möglicherweise einen ähnlichen Brief senden.
Was kann ich sonst noch tun?
Nachdem Sie Ihr Medicare-Ablehnungsschreiben erhalten und entschieden haben, Berufung einzulegen, wird Ihre Berufung normalerweise fünf Schritte durchlaufen. Diese beinhalten:
- Stufe 1: Neubestimmung (Berufung) Ihres Plans
- Stufe 2: Überprüfung durch eine unabhängige Überprüfungsstelle
- Stufe 3: Überprüfung durch das Amt für Anhörungen und Beschwerden von Medicare
- Stufe 4: Überprüfung durch den Medicare Appeals Council
- Stufe 5: gerichtliche Überprüfung durch ein Bundesbezirksgericht (muss in der Regel eine Forderung sein, die einen Mindestbetrag in US-Dollar überschreitet, der für 2020 1.670 US-Dollar beträgt)
Es ist sehr wichtig, dass Sie Ihren Ablehnungsbrief sorgfältig lesen und verstehen, um weitere Ablehnungen im Berufungsverfahren zu vermeiden. Sie können auch andere Maßnahmen ergreifen, um dies zu erreichen:
- Lesen Sie Ihre Planregeln erneut, um sicherzustellen, dass Sie sie ordnungsgemäß befolgen.
- Sammeln Sie so viel Unterstützung wie möglich von Anbietern oder anderem medizinischem Schlüsselpersonal, um Ihren Anspruch zu sichern.
- Füllen Sie jedes Formular so sorgfältig und genau wie möglich aus. Bitten Sie gegebenenfalls eine andere Person, Ihnen bei Ihrem Anspruch zu helfen.
In Zukunft können Sie die Verweigerung des Versicherungsschutzes vermeiden, indem Sie eine Vorautorisierung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft oder bei Medicare anfordern.
Das wegnehmen
- Möglicherweise erhalten Sie ein Medicare-Ablehnungsschreiben, wenn Sie die Regeln eines Plans nicht befolgen oder wenn Ihre Leistungen aufgebraucht sind.
- Ein Ablehnungsschreiben enthält normalerweise Informationen darüber, wie gegen eine Entscheidung Berufung eingelegt werden kann.
- Wenn Sie die Entscheidung so schnell wie möglich und mit so vielen unterstützenden Details wie möglich ansprechen, kann dies dazu beitragen, die Entscheidung aufzuheben.
