Medicare-Definitionen: Wichtige Begriffe, Die Sie Kennen Sollten

2024 Autor: Jesus Peterson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-12-17 11:11

Das Verständnis der Regeln und Kosten von Medicare kann Ihnen bei der Planung Ihrer Gesundheitsbedürfnisse helfen. Aber um Medicare wirklich zu verstehen, müssen Sie sich zuerst mit einigen wichtigen - aber oft verwirrenden - Begriffen vertraut machen.

Selbst wenn Sie sich in der Vergangenheit mit Versicherungen befasst haben, hat Medicare eine eigene Sprache und verwendet spezielle Wörter und Ausdrücke, die nur für seine Pläne und Versicherungsschutz gelten. Wenn Sie wissen, was diese Begriffe bedeuten und wie sie für Medicare gelten, können Sie Informationen sortieren, den Prozess steuern und die bestmögliche Wahl für das Gesundheitswesen treffen.

Hier sind die häufigsten Begriffe, die Sie möglicherweise beim Erkunden Ihrer Medicare-Optionen sehen:

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

ALS ist eine Erkrankung, die zu Muskelschwund führt und schließlich zum Tod führt. Es wird auch als Lou Gehrig-Krankheit bezeichnet, benannt nach dem Baseballspieler Lou Gehrig, der 1941 an ALS starb.

Wenn Sie ALS haben, haben Sie Anspruch auf Medicare, auch wenn Sie nicht 65 Jahre alt sind. Und Sie sind sofort berechtigt - ohne die Wartezeit von 2 Jahren, die normalerweise für die Medicare-Berechtigung erforderlich ist, wenn Sie unter 65 Jahre alt sind und eine chronische Behinderung haben.

Katastrophale Deckung

Sie erhalten eine so genannte Katastrophenversicherung, sobald Sie einen Höchstbetrag an Auslagen für Ihre verschreibungspflichtigen Medikamente für das Jahr erreicht haben.

Im Jahr 2020 beginnt die katastrophale Deckung bei 6.350 USD. Sobald Sie diesen Betrag erreicht haben, zahlen Sie für den Rest des Leistungsjahres nur noch eine geringe Zuzahlung oder Mitversicherung.

Zentren für Medicare & Medicaid Services (CMS)

CMS ist eine Bundesbehörde, die Medicare und Medicaid sowie die mit ihnen beauftragten Einrichtungen überwacht. Von CMS veröffentlichte Vorschriften stellen sicher, dass alle Einrichtungen, die Medicare und Medicaid zur Zahlung akzeptieren, bestimmte Standards erfüllen.

Anspruch

Ein Anspruch ist eine Zahlungsaufforderung, die an einen Versicherungsplan wie Medicare gesendet wird. Dann wird entweder Medicare oder die Versicherungsgesellschaft, die den Versicherungsschutz bereitstellt, den Anspruch bearbeiten und den Anbieter (medizinisches Fachpersonal oder Einrichtung) bezahlen. Medicare oder die Versicherungsgesellschaft können den Anspruch ablehnen, wenn der Service nicht abgedeckt ist oder die erforderlichen Bedingungen nicht erfüllt wurden.

Mitversicherung

Die Mitversicherungskosten eines Dienstes sind ein Prozentsatz der Gesamtkosten, für die Sie verantwortlich sind. Medicare Teil B hat eine Mitversicherung in Höhe von 20 Prozent des von Medicare genehmigten Betrags der meisten versicherten Leistungen. Dies bedeutet, dass Medicare 80 Prozent der Kosten übernimmt und Sie die restlichen 20 Prozent bezahlen.

Copay

Eine Zuzahlung oder Zuzahlung ist ein festgelegter Betrag, den Sie für eine bestimmte Dienstleistung bezahlen. Ihr Plan deckt die verbleibenden Kosten. Beispielsweise kann Ihr Medicare Advantage-Plan für jeden Arztbesuch eine Zuzahlung von 25 USD vorsehen.

Deckungslücke

Die Deckungslücke, auch Donut-Loch genannt, bezieht sich auf einen Zeitraum, in dem Sie möglicherweise mehr für Ihre verschreibungspflichtigen Medikamente bezahlen. Wenn Sie und Ihr Medicare Part D-Plan im Jahr 2020 insgesamt 4.020 US-Dollar für Ihre Rezepte gezahlt haben, befinden Sie sich offiziell in der Deckungslücke. Dieser Zeitraum endet, sobald Sie die 6.350 US-Dollar erreicht haben, die für eine katastrophale Deckung erforderlich sind.

In der Vergangenheit zahlten Medicare-Begünstigte aufgrund dieser Deckungslücke aus eigener Tasche für alle ihre verschreibungspflichtigen Medikamente. Die jüngsten Änderungen der Versicherungsgesetze durch das Affordable Care Act haben es jedoch einfacher gemacht, diese Lücke zu schließen.

Ab dem 1. Januar 2020 zahlen Sie 25 Prozent der Kosten für versicherte Generika und Markenmedikamente, anstatt 100 Prozent aus eigener Tasche zu bezahlen, während Sie sich in der Deckungslücke befinden.

Selbstbehalt

Ein Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie für eine Dienstleistung aus eigener Tasche bezahlen müssen, bevor Ihr Medicare-Plan die Kosten übernimmt. Im Jahr 2020 beträgt der Selbstbehalt für Medicare Teil B 198 USD.

Sie zahlen also die ersten 198 US-Dollar aus eigener Tasche für Gesundheitsdienstleistungen. Danach beginnt sich Ihr Medicare-Plan auszuzahlen.

Donut loch

Das Donut-Loch ist ein weiterer Begriff, der verwendet wird, um die Deckungslücke zwischen dem Teil-D-Zahlungslimit und der maximalen Zahlung für das Jahr zu beschreiben.

Langlebige medizinische Geräte (DME)

DME enthält medizinische Versorgung, die Sie möglicherweise zu Hause benötigen, um eine Krankheit zu behandeln. DME umfasst Dinge wie Sauerstofftanks und Zubehör für zu Hause oder Mobilitätshilfen wie Gehhilfen. Ihr Medicare-Teil-B-Plan deckt DME ab, die ein von Medicare zugelassener Arzt für Sie bestellt hat.

Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD)

ESRD ist das letzte Stadium der Nierenerkrankung, auch Nierenerkrankung genannt. Die Nieren von Menschen mit ESRD funktionieren nicht mehr. Sie benötigen eine Dialysebehandlung oder eine Nierentransplantation.

Wenn Sie an ESRD leiden, können Sie Medicare ohne Wartezeit von 2 Jahren erhalten, auch wenn Sie jünger als 65 Jahre sind.

Extra Hilfe

Extra Help ist ein Medicare-Programm, mit dem die Teilnehmer die Kosten für Medicare Part D decken können. Extra Help-Programme basieren auf Ihrem Einkommen und können Ihnen bei Mitversicherungs- oder Prämienkosten helfen.

Formel

Eine Formel ist eine Liste von Medikamenten, die in einem bestimmten Teil-D-Plan behandelt werden. Wenn Sie ein Medikament einnehmen, das nicht in der Planformel enthalten ist, müssen Sie entweder aus eigener Tasche bezahlen oder Ihren Arzt bitten, ein ähnliches Medikament zu verschreiben, das in Ihrem Plan enthalten ist.

Allgemeine Einschreibefrist

Sie können sich jedes Jahr zwischen dem 1. Januar und dem 31. März bei Original Medicare (Teile A und B) anmelden. Dies wird als allgemeine Anmeldefrist bezeichnet. Um dieses Fenster nutzen zu können, müssen Sie für Medicare berechtigt sein, aber noch keine Deckung erhalten.

Pläne der Health Maintenance Organization (HMO)

Medicare Advantage (Teil C) -Pakete werden je nach Standort möglicherweise in verschiedenen Formaten angeboten. HMOs sind ein beliebter Vorteilsplan. Bei einem HMO müssen Sie ein festgelegtes Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern und -einrichtungen nutzen, wenn Sie möchten, dass Ihr Medicare-Plan die Kosten abdeckt. Möglicherweise müssen Sie auch einen Hausarzt auswählen und von diesem Arzt Überweisungen erhalten, wenn Sie Spezialisten aufsuchen möchten.

Einkommensabhängiger monatlicher Anpassungsbetrag (IRMAA)

Medicare-Begünstigte, die mehr als 87.000 US-Dollar verdienen, zahlen mehr als die standardmäßige monatliche Prämie von 144,60 US-Dollar für Teil B. Diese erhöhte Prämie wird als IRMAA bezeichnet. Je höher Ihr Einkommen ist, desto höher ist Ihr IRMAA bis zu einem Höchstbetrag von 491,60 USD.

Ersteinschreibungszeitraum

Ihre anfängliche Einschreibefrist beträgt 7 Monate und beginnt 3 Monate vor dem Monat Ihres 65. Geburtstages. Dies ist der Zeitpunkt, an dem Sie sich zum ersten Mal für Medicare anmelden können. Die Anmeldefrist endet 3 Monate nach Ihrem Geburtstagsmonat.

Wenn Sie beispielsweise im August 2020 65 Jahre alt werden, läuft Ihre erste Einschreibefrist von Mai 2020 bis November 2020.

Strafe für verspätete Anmeldung

Wenn Sie sich bei Ihrer ersten Teilnahme an Medicare nicht für Teil B anmelden, müssen Sie bei der Anmeldung möglicherweise eine Strafe für verspätete Anmeldung zahlen.

Im Allgemeinen zahlen Sie zusätzlich 10 Prozent für jedes Jahr, in dem Sie nicht eingeschrieben waren. Der Strafbetrag wird Ihrer monatlichen Prämienzahlung hinzugefügt.

Sie zahlen keine Strafe für verspätete Anmeldung, wenn Sie sich für eine spezielle Anmeldefrist qualifizieren.

Medicaid

Medicaid ist ein Krankenversicherungsprogramm für Personen mit begrenztem Einkommen. Medicaid-Programme werden von jedem Staat verwaltet, daher können Regeln und genaue Programmdetails variieren.

Wenn Sie sich für Medicaid qualifizieren, können Sie es zusammen mit Medicare verwenden und Ihre Auslagen reduzieren oder eliminieren.

Medicare-Vorteil (Teil C)

Medicare Advantage-Pläne werden auch als Medicare Part C-Pläne bezeichnet. Sie werden von privaten Unternehmen angeboten, die Verträge mit Medicare abschließen.

Vorteilspläne ersetzen die ursprüngliche Medicare (Teil A und Teil B). Alle Medicare Advantage-Pläne müssen alles abdecken, was Teil A und B abdecken. Darüber hinaus bieten viele Pläne zusätzliche Deckung für Dinge wie Zahnpflege, Sehhilfen oder Medikamente.

Medicare Advantage-Pläne haben ihre eigenen Prämien, Selbstbehalte und andere Auslagen.

Medicare-genehmigte Menge

Medicare hat Preise festgelegt, die für Gesundheitsdienstleistungen gezahlt werden. Dieser festgelegte Preis wird als von Medicare genehmigter Betrag bezeichnet. Alle Gesundheitseinrichtungen, die Medicare akzeptieren, haben zugestimmt, diese genehmigten Beträge für Dienstleistungen zu berechnen.

Medicare Teil A

Medicare Teil A ist eine Krankenversicherung. Es deckt Ihre Aufenthalte im Krankenhaus sowie Aufenthalte in Langzeitpflegeeinrichtungen ab. Sie können auch eine gewisse Deckung für die häusliche Gesundheit oder die Hospizpflege erhalten.

Medicare Teil B

Medicare Teil B ist eine Krankenversicherung. Es umfasst Dinge wie Arztbesuche, Facharztbesuche, psychische Gesundheit und langlebige medizinische Geräte. Teil B behandelt auch die Notfallversorgung und Besuche in der Notaufnahme. Weitere Einzelheiten zu Teil B finden Sie auf der Medicare-Website.

Medicare Teil C

Medicare Advantage wird manchmal als Medicare Part C bezeichnet. Die beiden Begriffe beziehen sich auf dasselbe Programm. Ein Teil C-Plan ist also ein Vorteilsplan.

Medicare Teil D

Medicare Part D ist eine separate Deckung für verschreibungspflichtige Medikamente. Die Medicare-Teile A und B bieten nur eine begrenzte ambulante Abdeckung für verschreibungspflichtige Medikamente, sodass einige Begünstigte eine zusätzliche Abdeckung mit einem Teil-D-Plan erwerben. Ihr Teil-D-Plan hat eine separate Prämie.

Medicare-Sparkonten

Ein Medicare-Sparkonto (MSA) ist eine Art Medicare-Vorteilsplan mit einem hohen Selbstbehalt und einem angeschlossenen Sparkonto. MSA-Pläne zahlen Geld auf das Sparkonto ein, mit dem Sie Ihre medizinischen Ausgaben bezahlen können, bevor Sie Ihren Selbstbehalt erfüllen.

Medigap-Pläne

Medigap-Pläne sind Ergänzungspläne, mit denen Sie die Auslagenkosten von Original Medicare bezahlen können. Es gibt 10 verschiedene Medigap-Pläne.

Diese Pläne werden von Unternehmen angeboten, die Verträge mit Medicare abschließen. Ihre Medigap-Kosten können je nach Bundesstaat variieren.

Offene Anmeldefrist

Offene Anmeldefristen finden jedes Jahr zu einer festgelegten Zeit vom 15. Oktober bis zum 7. Dezember statt. Während des offenen Anmeldefensters können Sie sich für einen Vorteilsplan anmelden, Medigap kaufen und vieles mehr.

Ursprüngliche Einschreibung

Ihre ursprüngliche Anmeldefrist ist die erste Anmeldung bei Medicare. Dies geschieht häufig während der ersten Einschreibefrist im 7-Monats-Fenster um Ihren 65. Geburtstag. Wenn Sie unter 65 Jahre alt sind, kann es auch 2 Jahre dauern, bis Sie Sozialversicherungsleistungen für Behinderte erhalten.

Original Medicare

Medicare-Teile A und B zusammen werden oft als Original-Medicare oder traditionelles Medicare bezeichnet. Original Medicare enthält keine Pläne für Teil C (Vorteilspläne), Teil D oder Medigap.

Kosten aus eigener Tasche

Ihre Auslagen sind die Beträge, die Sie für Ihre Gesundheitsversorgung bezahlen. Sie können Ihre Selbstbehalt-, Mitversicherungs- und Zuzahlungsbeträge enthalten.

Maximal aus der Tasche

Das Auslagenmaximum ist eine Obergrenze für den Geldbetrag, den Sie für genehmigte Gesundheitsdienstleistungen in einem bestimmten Jahr zahlen werden. Sobald Sie diesen Betrag erreicht haben, übernimmt Medicare alle Kosten für diese genehmigten Dienstleistungen.

Die Auslagenmaxima umfassen Zuzahlungs- und Mitversicherungsbeträge. Nur Medicare Advantage (Teil C) Pläne haben sie. Jeder Medicare Advantage-Plan kann diesen Betrag festlegen, sodass er variieren kann. Im Jahr 2020 darf ein Auslagenmaximum 6.700 USD pro Jahr nicht überschreiten.

Teilnehmender Anbieter

Ein teilnehmender Anbieter ist ein Gesundheitsdienstleister, der mit Medicare einen Vertrag über die Bereitstellung eines Dienstes abschließt oder Teil des Netzwerks für einen HMO- oder PPO-Plan ist. Die teilnehmenden Anbieter haben zugestimmt, den von Medicare genehmigten Betrag für Dienstleistungen zu akzeptieren und Medicare-Begünstigte zu behandeln.

PPO-Pläne (Preferred Provider Organization)

PPOs sind eine weitere beliebte Art von Medicare Advantage-Plan. Wie ein HMO arbeiten PPOs mit einem festgelegten Netzwerk von Anbietern zusammen. Mit einem PPO können Sie jedoch Ihr Netzwerk verlassen, wenn Sie bereit sind, höhere Zuzahlungs- oder Mitversicherungsbeträge zu zahlen.

Prämie

Eine Prämie ist ein monatlicher Betrag, den Sie für den Versicherungsschutz bezahlen. Da die meisten Menschen für Medicare Teil A keine Prämie zahlen, zahlen Sie normalerweise nur für Teil B eine Prämie, wenn Sie über Original Medicare verfügen. Die Teil-B-Prämie im Jahr 2020 beträgt 144,60 USD.

Medicare Advantage-Pläne, Part D-Pläne und Medigap-Pläne werden von privaten Versicherungsunternehmen verkauft. Diese können je nach Unternehmen oder Plan eine andere Prämie verlangen.

Primary Care Provider (PCP)

Ihr PCP ist der Arzt, der Sie zur routinemäßigen und vorbeugenden Pflege, z. B. zur jährlichen körperlichen Behandlung, aufsucht. Bei einigen HMO-Plänen von Medicare Advantage müssen Sie mit einem PCP im Netzwerk arbeiten. Und wenn Sie spezielle Pflege benötigen, muss Ihr PCP eine Überweisung für Ihren Plan vornehmen, um diese Pflege abzudecken.

Private Fee-For-Service-Pläne (PFFS)

Ein PFFS-Plan ist eine weniger verbreitete Art von Medicare Advantage-Plan, der kein Netzwerk hat oder von dem Sie einen Hausarzt benötigen. Stattdessen zahlen Sie einen festgelegten Betrag für jeden Service, den Sie von einer von Medicare zugelassenen Einrichtung erhalten.

Pläne für besondere Bedürfnisse (SNP)

Einige Unternehmen bieten Medicare Advantage-Pläne an, die als SNPs bekannt sind. Ein SNP richtet sich an Begünstigte mit besonderen finanziellen oder gesundheitlichen Bedürfnissen.

Beispielsweise werden SNPs möglicherweise speziell für Folgendes angezeigt:

• Menschen, die in Pflegeeinrichtungen leben
• Menschen mit begrenztem Einkommen
• Menschen, die mit einer chronischen Erkrankung wie Diabetes umgehen

Spezielle Einschreibefrist (SEP)

Ein SEP ist ein Fenster, in dem Sie sich außerhalb des anfänglichen oder allgemeinen Registrierungszeitraums bei Medicare anmelden können. SEPs treten auf, wenn Sie eine große Veränderung im Leben haben, z. B. wenn Sie in ein neues Versorgungsgebiet ziehen oder sich von einem Job zurückziehen, der Ihre Krankenversicherung abgeschlossen hat.

Nach Ihrer Veränderung oder Ihrem Lebensereignis haben Sie ein 8-monatiges Zeitfenster, um sich bei Medicare anzumelden. Wenn Sie sich während dieses Zeitraums anmelden, zahlen Sie keine Strafe für verspätete Anmeldung.

Verwaltung der sozialen Sicherheit (SSA)

Die Social Security Administration (SSA) ist eine Bundesbehörde, die die Alters- und Invaliditätsleistungen überwacht. Wenn Sie SSA-Vorteile erhalten, können Sie Medicare Part A Premium-frei erhalten. Wenn Sie seit 2 Jahren Sozialversicherungsleistungen für Behinderte erhalten, werden Sie automatisch bei Medicare angemeldet, auch wenn Sie jünger als 65 Jahre sind.

Zwei Jahre Wartezeit

Sie können Medicare erhalten, wenn Sie unter 65 Jahre alt sind und eine chronische Behinderung haben. Sie müssen sich für das Invaliditätseinkommen der sozialen Sicherheit qualifizieren und es 2 Jahre lang erhalten, bevor die Medicare-Deckung beginnt. Dies wird als 2-jährige Wartezeit bezeichnet.

Es ist wichtig zu beachten, dass diese Wartezeit von 2 Jahren nicht für Personen mit ESRD oder ALS gilt.

Arbeitsguthaben

Arbeitsguthaben bestimmen Ihren Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen und auf Premium-freien Teil A. Sie erhalten Arbeitsguthaben in Höhe von 4 pro Jahr - und Sie benötigen im Allgemeinen 40 Credits, um Premium-freie Teil-A- oder SSA-Leistungen zu erhalten. Jüngere Arbeitnehmer, die behindert werden, können sich mit weniger Credits qualifizieren.

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